Position assise de l’IMC : que faire quand ça ne va pas ?

En position assise la colonne vertébrale perd ses courbures physiologiques observées lors de la position érigée. La lordose lombaire est effacée et la zone lombaire se trouve généralement plate ou en cyphose dans la position assise hanches à 90°. La région thoracique fait un angle avec la zone lombaire et est projetée en avant, ce qui oblige la région cervicale à se mettre en hyperextension pour retrouver un angle de vision physiologique d’environ 20°par rapport à l’horizontal.

L’enfant Glisse :

Nous pouvons rencontrer différentes causes à cette situation :

• Effet normal, le bassin en rétroversion reçoit les contraintes supérieures. Les forces en jeu vont dans le sens du glissement.
• Vérifier l’angle poplité (recherché hanche et genou à 90°) : le bassin peut être tracté en rétroversion par une tension exagérée ou une rétraction des ischio-jambiers. Dans ce cas éviter les sangles d’appui en arrière des mollets ou talonnières.
•  Cyphose active : lors d’un test de redressement manuel de la cyphose en position assise, celle-ci ne peut être corrigée mais reste réductible en décubitus.
• Glissement volontaire pour éviter des appuis sous ischiatiques douloureux.
•  Appui des masses musculaires fessières en arrière de l’assise. Lors de l’écrasement naturel des masses fessières, il apparaît en arrière un bourrelet fessier qui lors d’appui sur le dossier provoque l’avancée du bassin. Ce peut être aussi dans la réalisation d’un siège moulé en procubitus d’un plan incliné dans un siège moulé mal retouché au niveau de la zone sacrée

Que faire ?

• Effectuer un appui sous fémoral plus marqué (aspect d’assise à double niveau).
• Mettre et régler le plan d’appui des pieds ou des cals pieds.
• Régler l’orientation en inclinaison du siège pour que le segment thoracique et céphalique soit bien positionné ; l’orientation du regard fait un angle de 30° en dessous de l’horizontale.

L’enfant se met en hyperextension :

On assiste souvent à des ruptures de mats de têtière des sièges moulés ou des repose tête même renforcés en utilisation dans les fauteuils roulants.

Que faire ?

• redresser le dossier à la verticale.
• Dossier remontant jusqu’aux épaules.
• Laisser au bassin la possibilité de remonter et de revenir en place.

L’enfant présente un dos creux ou en hyperlordose

Cette affection est souvent peu prise en compte lorsque la déformation est débutante. Elle devient souvent très handicapante avec le temps. Lors de gros dos creux souvent compliqué de rotation à tous les étages, on se retrouve devant des situations préoccupantes à cause des douleurs. Lorsque l’évolution arrive à des dos creux très importants nous nous trouvons dans l’impossibilité de proposer un traitement.

Que faire ?

• Installer l’enfant sur une assise à double niveau avec un niveau sous fémoral très prononcé.Aménager l’appui thoracique haut et évider la partie du dossier correspondant à la zone pelvienne et lombaire.
  Progressivement la musculature va se détendre. Cette réduction doit être progressive car la tension des groupes musculaires peut-être douloureuse dans les 15 premiers jours.
• Éventuellement utilise une sangle en damier élastique sur la face antérieure de l’abdomen et thorax. (ne pas oublier que dans les cas d’hyperlordose, la colonne vertébrale est antériorisée et devient sous cutanée au niveau  sous costal, donc éviter des appuis trop prononcés)

Attitude scoliotique

•  Faire l’examen comparatif assis et couché.
• Faire le test de recherche de bassin oblique en couché ventral en bout de table. Le bassin est aligné sur le bord de la table : si les jambes ne sont pas perpendiculaires au plan de la table et que la colonne vertébrale est dans son axe, il s’agit d’un bassin oblique de cause basse. Si les jambes sont perpendiculaires au plan de la table et la colonne vertévrale incurbée, il s’agit d’un bassin oblique de cause haute, et si la colonne est incurvée et les jambes non verticales, nous sommes en présence d’un bassin oblique de cause mixte.
• Cette position procubitus en bout de table, cuisses fléchies à 90° est celle qui donne la meilleure correction lors de la prise d’un cliché radiologique à la recherche d’une scoliose sans interférences basses (hanches et membres inférieurs).
• Surtout ne pas oublier de rechercher les angles de flexion des hanches. Si une assise est prévue avec un angle tronc cuisse à 90°  alors que la hanche refuse de fléchir à cette angle, nous aurons pour résultat une attitude scoliotique crée par un mauvais positionnement.
•  L’utilisation de mains d’appuis thoraciques permet de bonne installations.  Lors de grandes courbures, on peut préférer un appui d’épaule et un appui thoracique bas de l’autre coté par exemple.  Nous avons mis au point des mains d’appui sur les fauteuils, celle-ci sont réglables en hauteur et sont escamotables pour faciliter les transferts.
  Les mains d’appuis sont confectionnées selon les besoins de la personne et peuvent être de forme variables : en simple appui, en enveloppement thoracique, en béquillon sous axillaire. Tous ces appuis sont habillés en mousse et housses lavables.

Scoliose

Le siège moulé n’est pas en mesure d’effectuer une correction d’une déformation rachidienne, tout au plus il met la colonne vertébrale dans une situation de moindre déformation en corrigeant en partie l’attitude scoliotique. La contention des déformations scoliotiques devront être contenues par un corset, éventuellement en plus du siège moulé. L’utilisation de corsets type Charleston ou CAENS qui sont utilisés durant le sommeil, laisse l’enfant plus libre, donc plus fonctionnel durant la journée. Le traitement par orthèses de tronc limite les déformations mais est souvent insuffisant et on observe des déformations qui flambent même à l’âge adulte. Il faut savoir oser la chirurgie rachidienne lorsque la contention devient difficile à supporter et que le confort est impossible. N’oublions pas que chez l’enfant et l’adulte handicapé, le confort est vital.

Bassin oblique

Nous avons cité plus haut les trois types de bassin oblique. Le bassin est la plus grosse vertèbre et de plus le piédestal de toute la colonne vertébrale, ainsi que la tête. Comme toute vertèbre, la déformation du bassin peut se produire en rotation, inclinaison. C’est une déformation tridimensionnelle. Sur les clichés radiologiques nous observons les déforamtions dans le plan frontal et le plan sagittal.

•  Rappelons qu’un cliché radiologique est une image en projection, de ce fait, par exemple une rotation lombaire peut donner une image de scoliose, alors qu’il se peut que ce soit la courbure physiologique lombaire qui se présente dans le plan du cliché.
•  La ligne de référence de l’inclinaison du bassin peut-être erronée si elle est tracée en prenant les crêtes iliaques du fait que l’on peut se trouver devant une dysmorphie ou une rotation de bassin.  Il est préférable d’utiliser comme repaire les épines iliaques postéro-inférieures du bassin.
• Lors de la prise d’un cliché de bassin de face, il est préférable de le positionner avec le pubis et les épines iliaques supérieures sur le même plan. Nous avons ainsi un bon aperçu des têtes fémorales et des cotyles sans superposition de ces deux pièces osseuses.

Que faire ?

 Lors d’un bassin oblique de cause basse, positionner le bassin sans tenir compte du placement des membres inférieurs. Pour cela il ne faut pas avoir de plot abducteur fixe sinon il est impossible de faire un bon positionnement.

Ensuite on corrige la hanche en adduction en ayat bien soin de respecter l’amplitude de réduction. Vouloir avoir les deux jambes en abduction symétrique lors d’un bassin oblique consiste souvent à abducter la hanche qui n’en n’a pas besoin.

On peut réduire un petit bassin oblique dans le plan frontal en utilisant une assise à double niveau. La hauteur de l’appui sous fémoral se règle lors de l’essayage de l’assise.

Attention aux appuis sur un grand trochanter lors de bassin oblique important, d’autant plus si la hanche est luxée.

Mal aux fesses 

On pense en premier lieu à un hyper appui sur les ischions. Qu’en est-il ?

• Le bassin peut-être considéré comme un trépied : les deux ischions en avant et le pilier postérieur sacré en arrière.
• En position assise il faut ajouter d’autres points d’appui en plus de ceux du bassin. Font aussi partie de ces points d’appuis les zones sous fémorales, les plantes des pieds et les zones dorsales (lombaires, thoraciques et céphaliques) dés que le tronc est en appui dorsal. Il n’est d’ailleurs pas rare d’observer des inclinaisons du tronc de 45° même chez les personnes valides.
• Le changement des points d’appuis peut donc se faire en modifiant le positionnement du siège ou de la personne dans le temps.
• Toujours vérifier l’appui du pilier postérieur. Souvent la zone sacrée est noirâtre ou scarifiée. Vérifier une possible érosion ou coupure dans le sillon fessier. Préconisez de bien sécher cette zone après la toilette. Traitement classique pour champignons.
• L’assise double niveau limite les appuis fessiers.
• Utilisez des matériaux aérés sur les coussins.

En conclusion :

• Nous sommes convaincus que la durée de position assise doit être individualisée chez la personne handicapée moteur.
• Ne pas considérer que cette position est toujours un repos.
• Pensez à faire varier l’inclinaison des assises pour faire varier les pressions des appuis.
• Lors de l’acquisition d’un fauteuil roulant électrique évaluez l’intérêt d’une inclinaison par vérin électrique pouvant être commandée par la personne handicapée.
• Penser à verticaliser régulièrement, car la colonne vertébrale retrouve ses courbures physiologiques et en plus, l’appui sur les pieds permet un renforcement postural.
• Entretenez lorsque cela est possible les transferts de l’enfant et de l’adulte , ce qui favorisera les transferts et le changement de siège.