Position assise de l’IMC : que faire quand ça ne va pas ?

En position assise la colonne vertébrale perd ses courbures physiologiques observées lors de la position érigée. La lordose lombaire est effacée et la zone lombaire se trouve généralement plate ou en cyphose dans la position assise hanches à 90°. La région thoracique fait un angle avec la zone lombaire et est projetée en avant, ce qui oblige la région cervicale à se mettre en hyperextension pour retrouver un angle de vision physiologique d’environ 20°par rapport à l’horizontal.

L’enfant Glisse :

Nous pouvons rencontrer différentes causes à cette situation :

• Effet normal, le bassin en rétroversion reçoit les contraintes supérieures. Les forces en jeu vont dans le sens du glissement.
• Vérifier l’angle poplité (recherché hanche et genou à 90°) : le bassin peut être tracté en rétroversion par une tension exagérée ou une rétraction des ischio-jambiers. Dans ce cas éviter les sangles d’appui en arrière des mollets ou talonnières.
•  Cyphose active : lors d’un test de redressement manuel de la cyphose en position assise, celle-ci ne peut être corrigée mais reste réductible en décubitus.
• Glissement volontaire pour éviter des appuis sous ischiatiques douloureux.
•  Appui des masses musculaires fessières en arrière de l’assise. Lors de l’écrasement naturel des masses fessières, il apparaît en arrière un bourrelet fessier qui lors d’appui sur le dossier provoque l’avancée du bassin. Ce peut être aussi dans la réalisation d’un siège moulé en procubitus d’un plan incliné dans un siège moulé mal retouché au niveau de la zone sacrée

Que faire ?

• Effectuer un appui sous fémoral plus marqué (aspect d’assise à double niveau).
• Mettre et régler le plan d’appui des pieds ou des cals pieds.
• Régler l’orientation en inclinaison du siège pour que le segment thoracique et céphalique soit bien positionné ; l’orientation du regard fait un angle de 30° en dessous de l’horizontale.

L’enfant se met en hyperextension :

On assiste souvent à des ruptures de mats de têtière des sièges moulés ou des repose tête même renforcés en utilisation dans les fauteuils roulants.

Que faire ?

• redresser le dossier à la verticale.
• Dossier remontant jusqu’aux épaules.
• Laisser au bassin la possibilité de remonter et de revenir en place.

L’enfant présente un dos creux ou en hyperlordose

Cette affection est souvent peu prise en compte lorsque la déformation est débutante. Elle devient souvent très handicapante avec le temps. Lors de gros dos creux souvent compliqué de rotation à tous les étages, on se retrouve devant des situations préoccupantes à cause des douleurs. Lorsque l’évolution arrive à des dos creux très importants nous nous trouvons dans l’impossibilité de proposer un traitement.

Que faire ?

• Installer l’enfant sur une assise à double niveau avec un niveau sous fémoral très prononcé.Aménager l’appui thoracique haut et évider la partie du dossier correspondant à la zone pelvienne et lombaire.
  Progressivement la musculature va se détendre. Cette réduction doit être progressive car la tension des groupes musculaires peut-être douloureuse dans les 15 premiers jours.
• Éventuellement utilise une sangle en damier élastique sur la face antérieure de l’abdomen et thorax. (ne pas oublier que dans les cas d’hyperlordose, la colonne vertébrale est antériorisée et devient sous cutanée au niveau  sous costal, donc éviter des appuis trop prononcés)

Attitude scoliotique

•  Faire l’examen comparatif assis et couché.
• Faire le test de recherche de bassin oblique en couché ventral en bout de table. Le bassin est aligné sur le bord de la table : si les jambes ne sont pas perpendiculaires au plan de la table et que la colonne vertébrale est dans son axe, il s’agit d’un bassin oblique de cause basse. Si les jambes sont perpendiculaires au plan de la table et la colonne vertévrale incurbée, il s’agit d’un bassin oblique de cause haute, et si la colonne est incurvée et les jambes non verticales, nous sommes en présence d’un bassin oblique de cause mixte.
• Cette position procubitus en bout de table, cuisses fléchies à 90° est celle qui donne la meilleure correction lors de la prise d’un cliché radiologique à la recherche d’une scoliose sans interférences basses (hanches et membres inférieurs).
• Surtout ne pas oublier de rechercher les angles de flexion des hanches. Si une assise est prévue avec un angle tronc cuisse à 90°  alors que la hanche refuse de fléchir à cette angle, nous aurons pour résultat une attitude scoliotique crée par un mauvais positionnement.
•  L’utilisation de mains d’appuis thoraciques permet de bonne installations.  Lors de grandes courbures, on peut préférer un appui d’épaule et un appui thoracique bas de l’autre coté par exemple.  Nous avons mis au point des mains d’appui sur les fauteuils, celle-ci sont réglables en hauteur et sont escamotables pour faciliter les transferts.
  Les mains d’appuis sont confectionnées selon les besoins de la personne et peuvent être de forme variables : en simple appui, en enveloppement thoracique, en béquillon sous axillaire. Tous ces appuis sont habillés en mousse et housses lavables.

Scoliose

Le siège moulé n’est pas en mesure d’effectuer une correction d’une déformation rachidienne, tout au plus il met la colonne vertébrale dans une situation de moindre déformation en corrigeant en partie l’attitude scoliotique. La contention des déformations scoliotiques devront être contenues par un corset, éventuellement en plus du siège moulé. L’utilisation de corsets type Charleston ou CAENS qui sont utilisés durant le sommeil, laisse l’enfant plus libre, donc plus fonctionnel durant la journée. Le traitement par orthèses de tronc limite les déformations mais est souvent insuffisant et on observe des déformations qui flambent même à l’âge adulte. Il faut savoir oser la chirurgie rachidienne lorsque la contention devient difficile à supporter et que le confort est impossible. N’oublions pas que chez l’enfant et l’adulte handicapé, le confort est vital.

Bassin oblique

Nous avons cité plus haut les trois types de bassin oblique. Le bassin est la plus grosse vertèbre et de plus le piédestal de toute la colonne vertébrale, ainsi que la tête. Comme toute vertèbre, la déformation du bassin peut se produire en rotation, inclinaison. C’est une déformation tridimensionnelle. Sur les clichés radiologiques nous observons les déforamtions dans le plan frontal et le plan sagittal.

•  Rappelons qu’un cliché radiologique est une image en projection, de ce fait, par exemple une rotation lombaire peut donner une image de scoliose, alors qu’il se peut que ce soit la courbure physiologique lombaire qui se présente dans le plan du cliché.
•  La ligne de référence de l’inclinaison du bassin peut-être erronée si elle est tracée en prenant les crêtes iliaques du fait que l’on peut se trouver devant une dysmorphie ou une rotation de bassin.  Il est préférable d’utiliser comme repaire les épines iliaques postéro-inférieures du bassin.
• Lors de la prise d’un cliché de bassin de face, il est préférable de le positionner avec le pubis et les épines iliaques supérieures sur le même plan. Nous avons ainsi un bon aperçu des têtes fémorales et des cotyles sans superposition de ces deux pièces osseuses.

Que faire ?

 Lors d’un bassin oblique de cause basse, positionner le bassin sans tenir compte du placement des membres inférieurs. Pour cela il ne faut pas avoir de plot abducteur fixe sinon il est impossible de faire un bon positionnement.

Ensuite on corrige la hanche en adduction en ayat bien soin de respecter l’amplitude de réduction. Vouloir avoir les deux jambes en abduction symétrique lors d’un bassin oblique consiste souvent à abducter la hanche qui n’en n’a pas besoin.

On peut réduire un petit bassin oblique dans le plan frontal en utilisant une assise à double niveau. La hauteur de l’appui sous fémoral se règle lors de l’essayage de l’assise.

Attention aux appuis sur un grand trochanter lors de bassin oblique important, d’autant plus si la hanche est luxée.

Mal aux fesses 

On pense en premier lieu à un hyper appui sur les ischions. Qu’en est-il ?

• Le bassin peut-être considéré comme un trépied : les deux ischions en avant et le pilier postérieur sacré en arrière.
• En position assise il faut ajouter d’autres points d’appui en plus de ceux du bassin. Font aussi partie de ces points d’appuis les zones sous fémorales, les plantes des pieds et les zones dorsales (lombaires, thoraciques et céphaliques) dés que le tronc est en appui dorsal. Il n’est d’ailleurs pas rare d’observer des inclinaisons du tronc de 45° même chez les personnes valides.
• Le changement des points d’appuis peut donc se faire en modifiant le positionnement du siège ou de la personne dans le temps.
• Toujours vérifier l’appui du pilier postérieur. Souvent la zone sacrée est noirâtre ou scarifiée. Vérifier une possible érosion ou coupure dans le sillon fessier. Préconisez de bien sécher cette zone après la toilette. Traitement classique pour champignons.
• L’assise double niveau limite les appuis fessiers.
• Utilisez des matériaux aérés sur les coussins.

En conclusion :

• Nous sommes convaincus que la durée de position assise doit être individualisée chez la personne handicapée moteur.
• Ne pas considérer que cette position est toujours un repos.
• Pensez à faire varier l’inclinaison des assises pour faire varier les pressions des appuis.
• Lors de l’acquisition d’un fauteuil roulant électrique évaluez l’intérêt d’une inclinaison par vérin électrique pouvant être commandée par la personne handicapée.
• Penser à verticaliser régulièrement, car la colonne vertébrale retrouve ses courbures physiologiques et en plus, l’appui sur les pieds permet un renforcement postural.
• Entretenez lorsque cela est possible les transferts de l’enfant et de l’adulte , ce qui favorisera les transferts et le changement de siège.

Attelle poignet main

Nous vous présentons cette attelle qui n’est pas une révolution en soi mais qui est d’une grande utilité dans des atteintes neurologiques importantes comme chez les traumatisés crâniens, infirmes moteurs cérébraux ou polyhandicapées .

En effet nous rencontrons des déformations souvent majeures en flexion de poignet  (en col de cygne) et des doigts et coup de vent cubital.

L’utilisation d’attelles rigides confectionnées en réduction est pratiquement inutilisable du fait de la difficulté de mise en place,  où deux personnes sont nécessaires.
Le sujet souvent se défend d’une manière involontaire déjà à la vue de l’attelle puis à cause des raideurs et de la spasticité.

Ces tensions sont majeures à la mise en place des attelles et vont diminuer dans le temps, après vérification on constate de grands relâchement durant le sommeil.



Cette attelle, est aussi apprécié dans le temps post opératoire nécessitant un  redressement progressif  du poignet.

Le moulage se fait en flexion maxima du poignet en gardant une légère flexion fonctionnelle des doigts . Dans cette position, le sujet ne lutte pas contre une réduction intempestive.

La mise en flexion maxima du poignet provoque d’ailleurs un relâchement de tout le membre supérieur.

Le coup de vent cubital a été corrigé. La paume de la main est bien moulée et on repousse le premier métacarpien en abduction. Cette attelle est réalisée en polyéthylène 3 millimètre

La réalisation se fait en deux temps :
- moulage de la partie anti brachiale avec recouvrement des styloïdes radiales et cubitales.
- Moulage de la main avec recouvrement identique des styloïdes après avoir adapté la partie anti brachiale.

On prépare aussi une bande de 3 centimètres dans laquelle on pratique une lumière allongée.
Le montage de cette attelle est simple. L’articulation est réalisée à l’aide de deux rivets tubulaires sur les deux avancées sur les styloïdes. La bande est rivée au niveau de la paume avec deux rivets tubulaires. Une vis avec rondelle et écrou papillon termine ce montage.

Cette attelle est installée en flexion prononcée du poignet après la fixation des sangles de maintien  On peut alors commence la mise en extension du poignet.

Celle-ci se fera progressivement, tout en respectant les réponses musculaires du sujet.

Verticalisation en appareil Pelvi Dorso Pédieux chez l’enfant IMC

Mettre les enfants debout est une nécessité:

• La verticalisation assure la qualité de l’os et son développement harmonieux.
• Il recrée les courbures rachidiennes physiologiques , avec meilleur empilement de la tête
• Il met en relation harmonieuse les surfaces articulaires
• Cette position donne à l’enfant  une nouvelle notion de l’espace

On met en charge les enfants même s’ils n’ont pas de maintien postural .

L’appui sur les pieds renforce la tonicité musculaire globale et le redressement de la station debout.

Les clichés radiologiques du très jeune enfant ne donnent pas l’image réelle du toit du cotyle du fait de la composition cartilagineuse de l’extrémité du fémur, il permet néanmoins de  mesurer le  rapport cotyle tête en traçant les repères (ligne de Putti )

En abduction, les muscles adducteurs sont coaptants

On recentre les têtes fémorales afin d’établir un rapport harmonieux entre le cotyle et la tête du fémur.

L’angle maximum recherché est de 25 à 30°, au-delà l’abduction devient luxante.

Que dire des rotations en charge : on évitera la rotation externe des membres inférieurs surtout en cas d’antétorsion fémorale

La recherche de cette antétorsion est facile : on positionne  les grands trochanters  en dehors et on cote  la rotation interne des fémurs ainsi obtenue, l’angle d’antéversion est celui trouvé moins 20°

On positionne les membres inférieurs en abduction  mise en tension des ligaments pubo-fémoral et ischio-fémoral

Les muscles dont les fibres sont parallèles au col  sont coaptants ( pelvi trochantériens,  petit et moyen fessier

Si les muscles adducteurs sont luxant  lorsque la hanche est en adduction, ils deviennent coapteur lorsque la hanche est en abduction.

Lors de l’examen articulaire initial, on notera l’abduction qui peut être obtenue. Ces hanches qui ne se laissent pas abducter  entrainent une hyper-abduction du côté opposé.

Les différents types de réalisation

Plan incliné

Un plateau en bois avec une planche repose pieds suffit. Des sangles sont nécessaires au niveau des genoux, du bassin et du tronc ; on peut adjoindre une mousse taillée en  position le d’abduction..

Coque plâtrée antérieure ou dorsale. On demande à la famille de décorer la coque, ce qui fait participer  parents ou frères et sœurs et rendre cet appareillage plus acceptable.

Pelvi dorso pédieux en matériaux thermo formables  

Confection : 

On gardera les chaussures durant le moulage, ce qui permet d’installer et désinstaller l’enfant rapidement.

Le moulage ou la confection de l’appareil plâtrée peut utiliser des bandes plâtrées de grande largeur : 60 à 80 cm, sinon des bandes de 20 à 30 cm.

On veillera à conserver quelques degrés de flexion de hanche et de genou, ce qui donnera une lordose lombaire physiologique .

Lors de flexum plus important du bassin ou des  genoux, il faudra équilibrer ces angles articulaires pour obtenir un bon empilement.

Laisser un petit flexum au niveau des hanches et au niveau des genoux

La coque de tronc descend sur les fesses et on peut garder la partie périnée. On travaille les appuis condyliens et la partie externe fémorale en dessous des grands trochanters

Ne pas provoquer une tension exagérée des muscles ischio jambiers, ce qui serait luxant.

L’incidence d’abduction est choisie en fonction de l’angle d’inclinaison tête-col fémoral

et des tensions-rétractions  musculaires

  

L’abduction recherchée chez cet enfant est de 20°, il présente un déficit postural très important.

L’inclinaison en arrière permet de doser les charges axiales.

Hémi corset postural

                                                              

Définition

L’hémi corset postural se compose d’une valve latérale en Polysar coté concavité de la courbure et d’une sangle en damier élastique coté convexité. Il prend ses points d’appui sur le bassin en bas et en sous axillaire en haut.

Il est une adaptation pour les déficits posturaux des enfants paralysés cérébraux du corset  toilé de Saint Etienne. Il est conçu pour être utilisé en position assise, position la plus utilisée chez les enfants IMC ayant un déficit postural.

     

Déterminer le type de difficulté à résoudre :

Attitude scoliotique sur déficit postural,

 Scoliose,

 Bassin oblique cause haute :

Enfant couché ventral en bout de table. 

Si la colonne vertébrale est inclinée, et les membres inférieurs symétriques nous sommes en présence d’une cause haute,

Si la colonne est rectiligne et les membres en coup de vent, nous sommes devant un bassin oblique de cause basse,

Si colonne et membres inférieurs sont ne sont pas symétriques, nous sommes en présence d’un bassin oblique de cause mixte.

      

Examen

Après l’observation en position assise, on apprécie l’attitude et de la déformation résiduelle en position assise ou debout si cela est possible.

On note l’importance du bassin oblique  et la réduction envisageable, celle-ci se fait manuellement en position assise.

Lors de bassin oblique de cause basse, on ne cherche pas à corriger l’abduction de hanche, on la  teste la réduction possible sans faire roter le bassin

Cliché face en procubitus

Le cliché radiologique confirme les déformations fixes ou l’attitude scoliotique.

La prise du cliché est réalisé en pro cubitus bout de table cuisses fléchies, ce qui  permet d’isoler la colonne vertébrale sans interférence des muscles  du bassin et de la jambe..

Réalisation :

En présence du rééducateur qui sécurise l’enfant, vérifie l’alignement bassin-tronc, vérifie la verticalité du tronc sur la table, l’angle bassin-cuisses. Un coussin rond, rigide est placé au niveau du pince taille cote à ouvrir, on laisse le tronc se détendre avant l’application du polysar (pour l’épaisseur du coussin, le bassin ne doit pas décoller du plan de la table).

Utilisation préférable de plastique thermoformable en basse température.

   

   

Ce corset  agit d’une manière globale :

Sur la posture de l’enfant,

sur son orthopédie,

sur ses fonctionnalités.

L’utilisation des membres supérieurs est optimisée, la parole facilitée chez les enfants athétosiques.

La confection de la valve se fait directement sur l’enfant vêtu d’un jersey.

L’utilisation de plastique thermo formable en basse température a montré son efficacité au regard des plastiques hautes températures

La découpe de la valve garde un appui sur le bassin, jusqu’au grand trochanter et remonte en sous axillaire.

La sangle en damier élastique est fixée en arrière à l’intérieur de la valve pour éviter que celle-ci ne se resserre pas sur le dos de l’enfant, elle épouse le pince taille de l’enfant.

A l’essayage, si la partie sous axillaire remonte trop, vérifier que la partie basse de la valve n’appuie pas sur l’assise et provoque la remontée du corset.

Le pied repositionné paralysie cérébrale

Le pied des enfants IMC est un élément essentiel dans la mise debout et la marche.

L’évolution des déformations sont à prendre en charge le plus tôt possible même avant l’acquisition de la marche. Nous sommes en présence de déformations osseuses, articulaires et musculo-tendineuses.

Si le pied est au bout de la jambe, il faut bien entendu  considérer les étages supérieurs triple flexion, rotations osseuses hanche et tibia.

Photo : benghozzia.populus.org

Chez le sujet valide :

Le pied à 90° présente un calcanéum en valgus physiologique 5°

Le pied en flexion plantaire positionne  le calcanéum en varus.

On comprend alors que le triceps, muscle moteur du calcanéum a un effet varisant ou valgisant.

Afin de tester passivement et activement le pied dans ses deux composantes : pied calcanéen et pied astragalien, je propose un petit test simple.

Après avoir vérifié que l’astragale est bien positionné sur le calcanéum, mettre un pouce sur le 5° rayon et un pouce sur le 1° rayon.

En poussant en flexion dorsale, on teste la rétraction ou la faiblesse des groupes musculaires : sous le 1° rayon le triceps sural et sous le 5° rayon,  le jambier postérieur et long péronier latéral.

Cette observation sera utilisée directement dans le positionnement du pied lors de confection d’attelles suro-pédieuses,  tuteurs courts, coques  et semelles orthopédiques.

Chez le sujet IMC

On assiste souvent un pied effondré en valgus. Dans les cas importants il est décrit le Syndrome des 3 malléoles Cheville, tête de l’astragale, scaphoïde en saillie)

Maintenant mettons le  calcanéum sous l’astragale et le pied en flexion dorsale, nous découvrons un équin, alors qu’en charge le pied étant en position neutre à 90°.

Ne pas oublier que lors d’une triple flexion, pour que le pied pose au sol il est nécessaire qu’il soit en flexion dorsale. Le triceps rétracté fait basculer le pied en valgus. La spasticité du triceps sural est toutefois nécessaire pour le maintien de la posture debout, trop faible on risque d’observer une triple flexion en augmentation.  

Les rétractions importantes du triceps sural ne peut être corrigées  que pas des moyens orthopédiques  Plâtre de réduction ou chirurgie.

L’appareillage acceptera un petit équin en compensant l’appui au sol.

Le pied peut présenter des cassures de l’articulation médio-tarsienne, autre cause de la triple flexion et l’équin de l’arrière pied.

En 1980, nous avions constaté que lors de  triples flexions, la pratique de tuteurs courts avec butées anti talus étaient couramment pratiqués.

Les radiographies avec ces appareils montraient des déformations plus importantes que pieds nus.

Nous avons été amenés à modifier la conception mécanique de l’appareillage dès 1980.

Tout d’abord en transférant les contraintes directement au sol (très peu de contraintes passent par le pied) . Nous avons changé la décomposition des forces.

Les premières mises étaient ce que l’on nommait : « les tuteurs avancés » Les résultats furent probants, mais aussi ont montré une moindre fatigue lors de la marche. Cet appareil fut un réel apport postural à ces enfants.

Assez rapidement, tout en gardant le même principe biomécanique, nous avons réalisés cet appareillage en plastique thermo formable.  Lors du moulage le calcanéum est placé correctement sous l’astragale, la meilleure flexion dorsale est recherchée sans correction importante.

Une compensation au sol sera éventuellement mise en place.

Ces attelles sont réalisées en poltéthylène ou en carbone.

Au niveau du pied, les découpes sont en rétro capital du 1° rayon et en arrière de la tête du 5° métatarse.

Le pied appareillé peut-être chaussé facilement dans des baskets.

On déterminera la partie antérieure de l’attelle en fonction du déroulement du pas ou d’une tenue plus forte de la triple flexion.

Ces attelles sont utilisées lors de flexum non réductible

Ces attelles peuvent subire des découpes différentes afin d’obtrenir une aide partielle au redressement de la triple flexion lors de déficience posturale  et être plus souple lors de la marche.

Dans ce car leur réalisation en fibre carbonne permet de bien proportionnerr la lame antérieure.

Triples flexions et patella alta.

Photo science directe